临床基因学家保罗·詹姆斯已经习惯于与他的患者讨论一些最需要小心处理的精细问题。但是在2010年早期，他在谈论性的话题时尤其不自在。

一名46岁的孕妇曾到访他在澳大利亚皇家墨尔本医院的诊室，了解羊膜腔穿刺检查结果，该检查用于筛查胎儿染色体异常。胎儿的状况良好，但是后续随访检测发现了母亲的一些惊人情况：她的体内存在两套细胞，另一套细胞可能源于其双胞胎胚胎，在母亲子宫中发生了融合。惊人情况还不止于此。她体内的一套细胞携带了两个X染色体，也就是通常发育为女性的染色体组合；而一套却是一个X染色体和一个Y染色体。

这名孕妇在知天命之年且怀了第三个孩子以后，才第一次知道她身体的一大部分在染色体上其实是男性。“这对于一个仅仅来做羊膜腔穿刺检查的人来说，简直是一个科幻事件”詹姆斯讲到。

性别远比看起来复杂。最简单的情况下，Y染色体的存在与否是性别的决定因素：有Y染色体就是男性；没有Y染色体就是女性。

但是医生很早就知道有些人介于这两种情况之间—他们的性染色体是一种表现，而他们的生殖腺（卵巢或者睾丸）或者性解剖是另一种表现。这类患儿（被称为间性者，或者性别发育异常患者）的父母通常面临艰难的决定：应当将孩子作为男孩抚养还是女孩抚养。某些研究人员称，100个人里面就有1个人存在某种形式的性别发育异常（DSD）。

如果将遗传学因素考虑在内，性别的边界就变得更加模糊了。一些科学家已经识别了一些性别发育障碍相关的基因，并且发现这些基因的变异能对人的生理或解剖性别造成微妙影响。而且DNA测序技术和细胞生物学方面的新技术发现，几乎每个人都在不同程度上是由遗传学上不同的细胞拼凑而成的，一些细胞的性别可能与他们身体其他部位的细胞并不相同。

有些研究甚至表示，每一个细胞的性别都能通过复杂的分子作用对行为产生影响。“我认为在男性和女性之间存在着更大的多样性，当然也有一些重叠的领域，一些人是无法用二元性别轻松定义自己的”约翰·艾奇曼谈到，约翰·艾奇曼在伦敦大学学院儿童健康研究所研究性别发展和内分泌学。

这些发现并不适合二元性别的世界。鲜有法律系统允许生理性别上的模糊，并且一个人的法律权力和社会地位会很大程度地受到其出生性别的影响。

“这种强硬的二分法的主要问题在于，介于中间领域的案例会不断探索界限，使我们去弄明白男女性别的分界线究竟在哪”加州大学洛杉矶分校研究生理性别差异的亚瑟·阿诺德谈到，“并且这通常是非常棘手的问题，因为性别可以用许多种不同的方式界定。”

性别的起点

两性的生理差异是显而易见的，但是在生命的起点时并不是这样的。

在人类胚胎发育第五周的时候，它有潜力形成男性的身体结构，也有潜力形成女性的身体结构。在发育中的肾脏旁，凸起的生殖嵴临近两对中肾管和中肾旁管，它们其一可以形成子宫和输卵管，另一个则可以形成男性的内生殖道：附睾、输精管和精囊。在第六周，性腺则会决定发育通路，变成卵巢或者睾丸。

如果发育为睾丸，睾丸则会分泌睾酮，而睾酮会支持男性生殖管道的发育。同时睾丸还会分泌其他激素，使本可能形成的子宫和输卵管退化消失。如果性腺发育为子宫，则会分泌雌激素，同时睾酮的缺乏会使男性的生殖管道退化。

这些性激素也支配着外生殖器的发育，并且它们会在青春期再次起作用，引发第二性征的发育，比如乳房或者面部的毛发。

任何这些过程的改变都会对一个人的性别造成显著的影响。影响性腺发育的基因突变可以导致一名带有XY染色体的人发育出女性性征，而激素信号的改变可以使带有XX染色体的人发育出男性性征。

长时间以来，科学家相信人体默认的发育结果为女性，而男性的发育则是由Y染色体中特定基因的出现而被激活的。1990年，研究人员靠发现了Y染色体性别决定基因（SRY）登上了新闻头条。

SRY基因能够使性腺由卵巢发育转为睾丸发育。比如，具备XX染色体的人如果携带了一部分含有SRY基因的染色体片段，则会发育成男性。

但在2000年左右，女性作为被动、默认发育选项的概念被新的基因发现所颠覆，这种基因积极地促进卵巢发育的同时会抑制睾丸系统的发育——比如WNT4基因。拥有这种基因的XY个体会发育出非典型的外生殖器和性腺，以及不成熟的子宫和输卵管。在2011年，研究人员发现如果另一个关键的卵巢基因RSPO1不能正常工作，就会造成XX的个体发育出卵睾——一种同时具备卵巢和睾丸发育的性腺。

这些发现为我们勾画出复杂的性别决定流程——性腺的性质由两个对立的基因活动网络的竞争结果决定。信号网中分子活动或数量的改变（如WNT4）可以使信号网的天平向一端倾斜，偏向或远离染色体指派的性别。

“这在某种意义上已经是我们看待性别的哲学观上的变化了：性别是一种平衡”加州大学洛杉矶分校性别生物中心的主任临床医生埃里克·维兰说道，“这更多是从一种系统生物学的角度看待性别的世界。”

性别的斗争

据科学家表示，这种平衡还可以在发育完成很久以后发生转变。基于小鼠的实验表明，性腺在生命的整个过程中都在男性和女性间摇摆不定，它的特征需要持续的维护。在2009年，研究人员报道了在成年雌性小鼠中使FOXL2卵巢基因失活后，支持卵子发育的颗粒细胞转变成了Sertoli氏细胞（支持精子发育的细胞）。

两年后，另一个团队作出了逆向的结果：研究者使Dmtr1基因失活后，成体的睾丸细胞可以转变为卵巢细胞。“这个在出生后发生的转变是非常令人震惊的”，在墨尔本MIMR-PHI研究院研究性腺发展的遗传学家文森特·哈利说道。

性腺不是性别多元化的唯一来源。多种性别发育异常是来自于信号机制的异常，从而无法正常接收来自其他生殖腺和腺体的激素信号。

比如，完全型雄激素不敏感综合症（CAIS）是指一个人的细胞对于雄性激素没有反应，这通常因为对激素作出反应的受体不工作导致。患有CAIS的人具有Y染色体和隐睾，但是其外部生殖器的表现却是女性，并且他们会在青春期发育为女性。

这种情况满足性别发育异常（DSD）的定义，此时人的生理性别与其染色体、性腺的性别不一致。但是这种情况十分罕见——仅仅影响1/4500的人。一些研究者呼吁拓宽定义，将更加细微的解剖变异纳入其中，比如轻微的尿道下裂，即男性的尿道开口在阴茎的下端而不是顶端。维兰称，如果使用这种范围更广泛的定义，1/100的人会存在某种形式的DSD。

但除此之外，还存在有其他更多的变异。90年代，研究人员发现了与性别发育异常有关的25种基因，近几年来二代基因测序已经发现这些基因的一系列变异能够对个体造成轻微的影响，而不是造成DSD本身。“生理上来说，这是一个范围” ，维兰称。

比如，一种叫做先天性肾上腺皮质增生症（CAH）的DSD会使身体生成过多雄性激素；XX个体的人如果患有这种疾病，会发育出性征模糊的生殖器（阴蒂增大、阴唇融合类似阴囊）。这种综合症通常是由于严重的21-羟化酶的缺乏导致。

但是携带有突变的女性会产生轻微的缺乏症，即“非典型”的CAH，这种CAH会影响1/1000的人。患者可能会有类似男性的面部和身体毛发、不规律的经期或者生育问题——或者什么明显的症状都没有。

研究人员目前对另一个基因（NR5A1）很感兴趣，因为这种基因中的变异会造成一系列效果：生殖腺发育不良、男性轻微尿道下裂、以及女性的更年期提前。

许多人直到因为不孕不育前来就诊才发现其身体情况，或者通过其他医学的原因发现。比如去年，外科医生在为一名男性做疝气手术时，发现他有一个子宫。这名男性已经70岁了，并且是4个小孩的父亲。

细胞的性别

性别发育异常（DSD）的研究已经表明性别不是简单的二分法。但是当科学家观察到个体细胞的层面时，事情变得更加复杂。我们通常认为每个细胞包含同样的基因，但这样的想法是不对的。

有些人会有嵌合现象：他们由一个单一的受精卵发育而来，但是最终发育为许多不同基因细胞拼凑在一起的结果。这种情况可能发生于胚胎发育的早期，性染色体在细胞分裂时没有均匀地分配到不同细胞中。

比如，一个初始具有XY染色体的胚胎在发育过程中，部分细胞失去了Y染色体。如果大多数的细胞最终具有XY染色体，那结果就是男性，但是如果大部分的细胞最终具有X染色体，那结果就是一个女性，也就是特纳综合征，这种综合征的患者身高受限、卵巢发育不全。但这种嵌合现象是罕见的，仅影响1/15,000的人。

性染色体嵌合现象的影响程度从微不足道到令人大吃一惊。个别记录在案的例子中，嵌合的XXY胚胎发育成了两种细胞的混合体——有些有两个X染色体，有些有两个X染色体和一个Y染色体——这两群细胞在发育的早期分开，造就成了不同性别的“同卵双胞胎”。

还有第二种具有不同性别染色体细胞的形式。詹姆斯的患者是一名嵌合体：这位患者由两个受精卵混合发育而来，这种情况通常由双胞胎胚胎在子宫中融合导致。这种嵌合现象导致的DSD是非常少见的，只代表所有DSD的1%。

而另一种嵌合现象就非常普遍了，这种嵌合现象叫做微嵌合体，指胎儿的干细胞穿过胎盘进入母亲体内，反之亦然。

这种情况最早发现于1970年代，但是20年后人们才发现更大的惊喜：研究人员发现这些本应被身体排斥的外来组织能生存如此之长的时间。一项1996年的研究记录了一位女性在生育27年后，血液中还有着胎儿的细胞；另一位研究人员发现儿童可以保留母亲的细胞直至成年。这类研究工作进一步模糊了性别的划分，因为这意味着男性通常携带着母亲的细胞，而生育过男孩的女性则可以携带一些男性胎儿散落下的细胞。

微嵌合体发现于许多的组织中。比如在2012年，免疫学家李·尼尔森和她在西雅图华盛顿大学的团队在尸体解剖中，发现了一名女性的大脑中存在着具有XY染色体的细胞。目前年龄最大的携带有男性染色体的女性已经有94岁。

其他的研究表明，这些外来的细胞并不是惰性的。它们将整合进入新环境，并获取特定的功能，包括（至少在小鼠实验中）在大脑中形成新的神经元。但是至今未知的是，分散到女性中的男性细胞是如何影响组织的健康或者特性的，反之亦然——比如获得另一种性别的疾病易感性。

“我认为这是一个很好的问题”，尼尔森说到，“并且本质上完全没有被解释。”人类行为学上的共识是，大脑中的个别男性微嵌合体细胞仿佛对女性没有显著的影响。

科学家现在发现XX和XY细胞表在很多方面的行为存在不同，并且这些表现是独立于性激素的。“坦白讲，能看到性激素产生如此大的影响是很让人惊喜的”，阿诺德称。他和他的同事的研究显示，小鼠体内X染色体的数量会对其新陈代谢存在影响，并且实验室培养的研究表明，XX和XY细胞在分子层面行为不同，比如应激的代谢反应。

阿诺德表示，下一步的研究在于揭示其机制。他的团队正在研究一些在女性体内更为活跃的X染色体基因，“我认为还有很多性别之间不同我们并不清楚”，阿诺德讲。

在二元论以外

生物学家可能一直在建立一种更细微的性观点，但社会还没有跟上。

诚然，半个多世纪以来，女同性恋者、男同性恋者、双性恋者和跨性别者群体的活动已经软化了社会对性取向和性别的态度。许多社会现在可以接受男性和女性在选择外表、职业和性伴侣时跨越传统社会的界限。但是当涉及到性的时候，仍然存在着强烈的社会压力，要求符合二元模式。

这种压力意味着，出生时有明显性别发育异常的人经常需要接受手术以使他们的生殖器以“正常化”。这种手术是有争议的，因为它通常是在婴儿身上进行的，他们还太小以至于无法知情同意，而且有可能被指派的性别与儿童的最终性别认同——也就是他们对自己性别的感受——不一致。

因此，间性者倡导组织认为，医生和父母至少应该等到孩子长大到可以表达自己的性别认同（通常在三岁左右表现出来），或者长大到可以决定是否要做手术。

2013年5月，化名MC的一名儿童的养父母在美国南卡罗来纳州提起诉讼，使这个问题来到了聚光灯下。

MC具有先天卵睾DSD，这种疾病会导致生殖器和性腺的两性畸形，同时存在卵巢和睾丸组织。MC在16个月大的时候，医生进行了手术将孩子定为女性，但现在已经8岁的MC发展出了男性性别认同。

因为他在接受治疗时使用的是州政府的医疗，所以诉讼不仅称手术构成了医疗事故，而且州政府还剥夺了他宪法规定的身体完整权和生育权。上个月，法院的一项决定阻止了联邦案件的审理，但州政府的案子还正在进行中。

加利福尼亚州圣地亚哥的托马斯-杰斐逊法学院与性别和性有关的法律问题专家朱莉·格林伯格说：“对于天生具有间性特征的儿童来说，这有可能是一个至关重要的决定。”这起诉讼有望鼓励美国的医生在对医疗必要性存疑时，避免给患有性别发育异常的婴儿进行手术。

患有CAIS的内华达大学社会学家乔治亚·戴维斯说：“由于医生想’帮助’我们融入社会，间性者而被迫忍受的情感和身体上的挣扎”，乔治亚·戴维斯主要研究间性特征和性别的问题。

医生和科学家们对这些担忧表示同情，但MC案也让一些人感到不安——因为他们知道性别的生物学领域还有许多未知。他们认为通过法律裁决来改变医疗实践并不理想，并希望看到收集更多关于生活质量和性功能等结果的数据，以帮助性别发育异常患者采取最佳行动方案——这一点研究人员正在开始做。

性别发育异常的诊断曾经依赖于激素检测、解剖学检查和影像学，后来是对基因进行逐个艰苦的测试。现在，基因技术的进步意味着团队可以一次分析多个基因，直接进行基因诊断，减少这个过程对家庭的压力。

例如，维兰正在对患有性别发育异常的XY染色体者使用全外显子测序——对人的整个基因组的蛋白质编码区域进行测序。去年，他的团队表明，外显子测序可以为35%的遗传原因不明的研究参与者提供可能的诊断。

维兰、哈利和艾奇曼说，医生对生殖器手术正在采取越来越谨慎的态度。患有性别发育异常的儿童由多学科团队进行治疗，旨在为每个人及其家庭提供量身定制的管理和支持，但即使不做手术，通常也会涉及应当将孩子作为男性还是女性来抚养。

科学家和倡导团体大多同意这一点，维兰说。“对儿童来说，作为一种社会上不普遍认同的性别来抚养可能是很困难的”。在大多数国家，法律上不承认男性和女性以外的性别。

然而，如果生物学家继续证明性别是一个范围，那么社会和国家将不得不努力应对其后果，并确定在哪里以及如何划定界限。许多跨性别者和间性者活动家梦想着活在没有性或性别的社会。

尽管一些政府正在朝着这个方向努力，但格林伯格对实现这个梦想的前景感到悲观，至少在美国是这样。“我认为完全摆脱性别标记或允许第三种介于两者之间的标记，将是很困难的”。

因此，如果法律要求一个人是男性或女性，那么这个性别应该由解剖学、激素、细胞或还是染色体来决定？如果它们发生冲突该怎么办呢？

维兰说：“我的感觉是，既然没有一个生物学的参数可以取代其他每个参数，那么到最后，性别认同似乎是最合理的参数。换句话说，如果你想知道某人是男性还是女性，最好的办法是直接问。”

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